|
|
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG - GKV
Aufgaben und Gliederung der gesetzlichen Krankenversicherung
Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten,
wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V). Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 SGB V).
Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Sozialgesetzbuch V (SGB V) festgelegt ist. Weiterführende Leistungen können sich je nach
Versicherungsträger aus den ihm eigenen Satzungsbestimmungen ergeben.
GESETZLICHE SOZIALVERSICHERUNGEN
- gesetzliche Rentenversicherung (RV)
- gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
- gesetzliche Arbeitslosenversicherung
- gesetzliche Unfallversicherung (UV)
- gesetzliche Pflegeversicherung (PV)
Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richtet sich die Aufnahme in die Gesetzliche Krankenversicherung – anders als in der Privaten Krankenversicherung – nicht nach
dem persönlichen Krankheitsrisiko wie z. B. Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus.
Die Aufgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung werden nach Maßgabe des SGB
V von den Krankenkassen wahrgenommen. Deren Anzahl hat seit 1991 bis Juli 2007 von 1.209 auf 238 abgenommen.
Die frühere Unterscheidung zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen ist in der heutigen Zeit aus sachlichen Gründen nicht mehr gerechtfertigt.
Dies ist maßgeblich darauf zurückzuführen, dass es für Versicherte gem. § 175 SGB V ein weitgehendes Wahlrecht gibt. Insofern nehmen die Aufgaben der Gesetzlichen
Krankenversicherung die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), die Betriebskrankenkassen (BKK), die Innungskrankenkassen (IKK), die im Verband der
Angestellten-Krankenkassen (VdAK) bzw. dem Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (AEV) zusammengeschlossenen Kassen und die Knappschaft wahr. Daneben führen als
Bestandteil eines Sonderversicherungssystems die Landwirtschaftlichen Krankenkassen nach dem Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG
1989) die Krankenversicherung der Landwirtschaftlichen Unternehmer und ihrer Angehörigen durch.
Soweit ein Versicherter das Recht hat, die Krankenkasse zu wählen, kann er einer
(geöffneten) Krankenkasse seiner Wahl beitreten. Wählbar sind gem. § 175 Abs. 2 SGB V die AOK des Beschäftigungs- oder Wohnorts, jede Ersatzkasse, die für den
Beschäftigungs- oder Wohnort zuständig ist, die BKK oder IKK des Betriebs, dem der Wahlberechtigte angehört, jede geöffnete BKK/IKK, die Krankenkasse, bei der zuletzt
eine Mitgliedschaft oder Familienmitversicherung bestand, oder die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.
Gesetzliche Krankenversicherung - Pflichtversicherte
Der Kreis der versicherten Personen wird – wie in den anderen Sozialversicherungszweigen – durch das Gesetz (§ 5 SGB V bzw. § 2 KVLG 1989)
bestimmt. Die dort genannten Personen haben Versicherungsschutz kraft einer Pflichtversicherung. Sie können sich nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen
des § 8 SGB V bzw. § 4 KVLG 1989 von der Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen.
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, also insbesondere weder als Versicherungspflichtige oder freiwillig Versicherte in der
gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind oder durch einen privaten Versicherungsvertrag im Fall der Krankheit vergleichbar geschützt sind und zuletzt bei
einer gesetzlichen Krankenkasse versichert waren oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, sie gehörten als Selbständige oder höher
verdienende (versicherungsfreie) Arbeitnehmer nicht dem Kreis der versicherten Personen an, bzw. wären es bei einer Tätigkeit im Inland gewesen, sind seit den
Gesetzesänderungen zum 1. April 2007 (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bzw. § 2 Abs. 1 Nr. 7 KVLG 1989) verpflichtet, sich bei ihrer ehemaligen Krankenkasse bzw. einer
Krankenkasse ihrer Wahl anzumelden. Auf diese Weise soll sichergestellt werden, dass kein in Deutschland lebender Bürger ohne Versicherungsschutz im Fall einer Krankheit ist.
Freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung
Die gesetzliche Krankenversicherung bietet auch die Möglichkeit, sich freiwillig zu
versichern (§ 9 SGB V bzw. § 6 KVLG 1989). Dies gilt insbesondere für Personen, die aus einer Pflichtversicherung oder Familienversicherung ausgeschieden sind.
Familienversicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung
Nach § 10 des fünften Sozialgesetzbuches (gesetzliche Krankenversicherung)[1]
müssen folgende wesentliche Zugangsvoraussetzungen erfüllt sein:
- Ehegatte oder eingetragene/r Lebenspartner/in eines Mitglieds
- Der Familienangehörige ist Ehegatte oder gleichgestellter Lebenspartner eines Mitglieds der gesetzlichen Krankenversicherung
Der Familienangehörige verfügt über nur geringes Gesamteinkommen
im Jahr 2008 bis zu 355,00 € im Monat (1/7 der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV)
bis zu 400,00 € im Monat bei einer geringfügig entlohnten Tätigkeit (Minijob).
Bei Personen, die keine Beschäftigung, sondern eine selbständige Tätigkeit als
gewerblicher Unternehmer oder Freiberufler ausüben, muss von der Krankenkasse geprüft und festgestellt werden, ob sie ihre Tätigkeit haupt- oder nebenberuflich im
Sinne von § 10 Abs. 1 Nr. 4 SGB V ausüben. Bei einer als Hauptberuf ausgeübten selbständigen Tätigkeit, wenn also z.B. eine (oder mehrere) Arbeitskraft in mehr als
geringfügigem Umfang beschäftigt wird oder die Tätigkeit an 18 oder mehr Stunden in der Woche ausgeübt wird, ist die Familienversicherung ausgeschlossen.
- Kind
Bei Kindern und den ihnen ggf. gleichgestellten Stiefkindern, Enkeln und Pflegekindern gelten neben den bereits dargestellten Voraussetzungen außerdem besondere Altersgrenzen:
- Eine Familienversicherung wird grundsätzliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres durchgeführt.
- Sie wird bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres fortgeführt, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist.
- Kinder, die sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges
soziales oder ökologisches Jahr im Sinne von § 10 Abs. 2 Nr. 3 SGB V leisten, sind bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres familienversichert. Diese Frist wird entsprechend
verlängert, wenn eine gesetzliche Dienstzeit(Wehrdienst oder Ersatzdienst) die Schul- oder Berufsausbildung unterbrochen oder verzögert hat.
- Ein Kind ist ohne Altersgrenze familienversichert, wenn es nach Maßgabe des neunten Sozialgesetzbuches behindert und außerstande ist, sich selbst zu unterhalten.
Voraussetzung ist, dass die Behinderung in einem Zeitpunkt eingetreten ist, in dem das Kind familienversichert war.
- Bei einem Enkel oder Stiefkind muss die Krankenkasse prüfen, ob ihm das Mitglied den sogenannten "überwiegenden Unterhalt" gewährt. Dies ist dann der Fall, wenn das
Mitglied mehr als die Hälfte des Lebensunterhaltes trägt, der dem Enkel bzw. Stiefkind innerhalb der Familie angesichts der wirtschaftlichen Situation zusteht.
Vorrang anderweitiger Versicherungen
Die Familienversicherung ist grundsätzlich ausgeschlossen, wenn die betreffende
Person der Versicherungspflicht nach § 5 SGB V bzw. § 2 KVLG 1989 unterliegt. Dies gilt im gewerbliche Bereich maßgeblich für Personen, die eine mehr als geringfügig
entlohnte Beschäftigung ausüben, aber auch für solche, die in einer Berufsausbildung ohne Entgelt stehen.
Bei Empfängern von Arbeitslosengeld II (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V) besteht dagegen i.d.R. Anspruch auf eine Familienversicherung über den Haushaltsvorstand der Bedarfsgemeinschaft.
Auch Studenten und Praktikanten (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 und Nr. 10 SGB V) sind i.d.R. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres vorrangig familienversichert. Allerdings gelten
Besonderheiten, wenn diese neben ihrer Ausbildung jobben.
Ausnahmen gibt es auch für behinderte Menschen, die z.B. in anerkannten Werkstätten
oder Heimen arbeiten, so dass sie trotz einer Vergütung für geleistete Arbeiten familienversichert sein können. In diesen wie in den vorgenannten Fällen ist eine
Abklärung des Versicherungsstatus mit der Krankenkasse unerlässlich.
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind im Fünften Sozialgesetzbuch festgeschrieben und werden von den Krankenkassen nach dem
Sachleistungsprinzip erbracht. Sie lassen sich unterteilen in:
- Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, sowie zur
Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch
- Prävention und Selbsthilfe
- Gruppenprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen
- Individualprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen
- Medizinische Vorsorgeleistungen
- Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
- Empfängnisverhütung
- Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
- Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
- Gesundheitsuntersuchungen
- Kinderuntersuchung
- Leistungen zur Behandlung einer Krankheit
- Krankenbehandlung
- ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie
- zahnmedizinische Behandlung
- Kieferorthopädische Behandlung
- Versorgung mit Zahnersatz
- Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmitteln, Heil- und Hilfsmitteln
- Häusliche Krankenpflege
- Haushaltshilfe (Sozialleistung)
- Krankenhausbehandlung
- Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
- Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
- Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
- Künstliche Befruchtung
- Soziotherapie
- stationäre und ambulante Hospizleistungen
- Belastungserprobung und Arbeitstherapie
- Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen
- Krankengeld
- Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
- Fahrkosten
- Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, soweit diese dazu dienen, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen oder zu mindern.
Selbstbeteiligung
Zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung leisten die Versicherten Eigenanteile und Zuzahlungen. Die Zuzahlung beträgt grundsätzlich 10 % des
Abgabepreises, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 €, keinesfalls aber mehr als die Kosten des Mittels.
Bei stationären Maßnahmen werden je Kalendertag 10 € fällig, für maximal 28 Kalendertage im Jahr. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die
Zuzahlung 10 % der Kosten zuzüglich einer Gebühr von 10 € je Verordnung. Bei ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlung ist eine Praxisgebühr von 10 € je Quartal zu entrichten.
Insgesamt werden Zuzahlungen maximal bis zur persönlichen Belastungsgrenze (in der Regel 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, bei chronisch Kranken 1 %) fällig
(Zuzahlungsbefreiung). Darüber hinausgehende Beträge erstatten die Krankenkassen auf Antrag.
Die Beiträge wie die gesamten Gesundheitskosten steigen trotz Maßnahmen zur
Beitragsstabilisierung bzw. Leistungsminderung (u. a. Zuzahlungen zu Medikamenten und finanzielle Selbstbeteiligung am Krankenhausaufenthalt), und nach Studien könnten
die Beiträge zu gesetzlichen Krankenkassen (GKV) von heute (2006) etwa 14,3 % auf bis zu 25 % der Löhne und Gehälter bis zum Jahr 2030 steigen.
Finanzierung / Beiträge der gesetzlichen Krankenversicherung
Die Krankenkassen finanzieren sich hauptsächlich aus den Beiträgen der Hauptgruppe
der erwerbstätigen Versicherten, der Arbeitnehmer, und ihrer Arbeitgeber. Die Mitgliedsbeiträge werden bei den Arbeitnehmern mit einem bestimmten Prozentsatz
vom Bruttoarbeitsentgelt bis zur Beitragsbemessungsgrenze erhoben. Maßgeblich ist dabei der Beitragssatz der gewählten Krankenkasse, den diese autonom in ihrer
jeweiligen Satzung festlegt. Die Beitragssätze betragen derzeit etwa 12–16 % des sozialversicherungspflichtigen Arbeitsentgelts.
Den Beitrag teilen sich Arbeitnehmer und Arbeitgeber grundsätzlich zu gleichen Teilen.
Um die Arbeitgeber zu entlasten, wurde zum 1. Juli 2005 diese paritätische
Finanzierung aufgegeben: Die gesetzlichen Krankenkassen mussten ihre bisherigen Beitragssätze um 0,9 % senken, während für die Versicherten gem. § 241 a SGB V ein
zusätzlicher Beitrag in Höhe von 0,9 % eingeführt wurde. Praktisch gesehen bedeutet dies heute z.B. bei einem Arbeitnehmer mit einem Bruttoarbeitsentgelt in Höhe von 2
.800 € im Monat und einem Beitragssatz seiner Krankenkasse in Höhe von 14,6 %, dass der Arbeitgeber den hälftigen Beitrag in Höhe von 204,40 € trägt, der
Arbeitnehmer dagegen den um 0,9 % erhöhten Beitrag in Höhe von 229,60 €. Für die Arbeitnehmer entstand so gegenüber der vorherigen Parität eine dauerhafte
Mehrbelastung hinsichtlich des Beitragssatzes von insgesamt 0,45 %.
Beiträge müssen gem. § 223 Abs. 3 SGB V nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze
(2008: 43.200 € = 3.600 € im Monat) entrichtet werden. Übersteigt das Arbeitsentgelt des Versicherten diesen Betrag, unterliegt der übersteigende Betrag nicht der
Beitragsberechnung.
Neben dem Arbeitsentgelt versicherungspflichtig Beschäftigter unterliegen gem. § 226 SGB V ggf. auch noch andere Einnahmen der Beitragspflicht.
Freiwillig versicherte Selbständige in der gesetzlichen Krankenversicherung
Während bei Arbeitnehmern das Bruttoarbeitsentgelt die Grundlage für die Bemessung
des Krankenversicherungsbeitrages ist, werden bei freiwillig versicherten Selbständigen gem. § 240 SGB V bzw. § 46 KVLG 1989 die Bruttoeinnahmen zum
Lebensunterhalt zugrunde gelegt. Dazu zählen nicht nur die Einnahmen aus der selbständigen Tätigkeit, sondern auch z.B. Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen,
Dividenden), Vermietung und Verpachtung und in gewissem Umfang auch Renten. Die Satzung der jeweiligen Krankenkasse enthält jeweils zu Einzelheiten der
Beitragsbemessungsgrundlagen individuelle Regelungen.
Der Nachweis über die Höhe der Einnahmen muss grundsätzlich vom Versicherten
geführt werden. Im Regelfall gilt bei Selbständigen als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag der 30. Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze (ab 1.
Januar 2008: 120 € kalendertäglich bzw. 3.600 € monatlich), bei Nachweis niedrigerer Einnahmen der 40. Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze (ab 1. Januar
2008: 62,13 € kalendertäglich bzw. 1.863,75 € monatlich).
Für freiwillige Mitglieder, die Anspruch auf einen monatlichen Gründungszuschuss nach
§ 57 SGB III oder einen monatlichen Gründungszuschuss nach § 421 Abs. 1 SGB III etc. haben, (§ 240 Abs. 4 Satz 2 SGB V), gilt als beitragspflichtige Einnahme für den
Kalendertag der 60. Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze (ab 1. Januar 2008: 41,42 € kalendertäglich bzw. 1.242,50 € monatlich).
Arzneimittelkosten
Arzneimittelausgaben (GKV-Bereich) in Mrd. €
* Hochrechnung Stand Feb. 2007
Quelle: Dt. Ärzteblatt (2007) 104:B-879Die Arzneimittelkosten der gesetzlichen
Krankenkassen (GKV) stiegen von 1991 bis 2005 um etwa 60 % an, obwohl die Anzahl der Verordnungen in diesem Zeitraum um etwa 40 % zurückging. [2]
Verwaltungskosten der gesetzlichen Krankenversicherung
Die jährlichen Verwaltungskosten der GKV betrugen:
1992: 106 € / Mitglied
1994: 118 € / Mitglied
1996: 129 € / Mitglied
1998: 135 € / Mitglied
2000: 143 € / Mitglied
2002: 157 € / Mitglied
2003: 161,67 € / Mitglied
2004: 160,28 € / Mitglied
2005: 159,69 € / Mitglied
Die Leistungsbearbeitungskosten sind darin enthalten. In der PKV werden diese
Kosten als Schadensabwicklungskosten zu den Leistungsausgaben gezählt und nicht getrennt ausgewiesen.
Versichertenstruktur der gesetzlichen Krankenversicherung
Etwa 85 Prozent der Bevölkerung in Deutschland sind bei einer der gesetzlichen Krankenkassen versichert.
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Stand 1. Juli 2006
Gesamtzahl: 70,2 Millionen; das entspricht 85 % der Bevölkerung
- Pflichtmitglieder: 28,6 Millionen
- Kostenfrei mitversicherte Familienangehörige: 20,0 Millionen
- Rentner: 16,9 Millionen
- freiwillig versichert: 4,8 Millionen
Davon sind ein Viertel i. d. R. nicht mehr erwerbstätige Rentner, das gilt auch für die Höhe ihrer Beiträge zur Versicherung. Die Leistungen der GKV gehen aber zur Hälfte in
die medizinische Versorgung von Rentnern. Das ist die Konsequenz des Solidarprinzips, das für gesund/krank, jung/alt gleichermaßen gilt.
Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen ist in den vergangenen Jahren deutlich rückläufig. 1991 gab es noch mehr als 1.200, am 1. Januar 2006 noch 253 gesetzliche
Krankenkassen, davon 199 Betriebskrankenkassen. Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen soll nach Ankündigung der Bundesregierung im Juni 2006 im Rahmen
der Gesundheitsreform weiter reduziert werden und von bestimmten Mindestgrößen der Mitgliederzahlen abhängig werden.
Die Versicherungspflicht zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ist bei Arbeitnehmern abhängig vom Einkommen (Selbständige sind keine Arbeitnehmer im
Sinne des Sozialgesetzbuches und daher nicht versicherungspflichtig). Bei einem Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze kann ein Arbeitnehmer als
freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert bleiben, einen Versicherungsvertrag bei einem Anbieter für private Krankenversicherungen
abschließen oder theoretisch auch gar nicht krankenversichert sein, wobei dies wegen des hohen finanziellen Risikos in der Praxis kaum vorkommt.
Die Versicherungspflichtgrenze liegt im Jahr 2006 bei 47.250,00 € (3.937,50 € pro Monat). Für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen
Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze des Jahres 2002 (40.500 €) versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer
substitutiven Krankenversicherung versichert waren, liegt die Jahresarbeitsentgeltgrenze 2006 bei 42.300 € (§ 6 Abs. 7 SGB V).
Daraus ergeben sich folgende Konsequenzen:
Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt nicht mehr als 47.250,00 € (3.937,50 € monatlich) beträgt, unterliegen der Kranken- und Pflegeversicherungspflicht.
Arbeitnehmer, die im Jahre 2004 versicherungsfrei waren, weil ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt 46.350 € überstieg, werden vom 1. Januar 2005 an kranken- und
pflegeversicherungspflichtig, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt 2005 die Grenze von 46.800 € nicht übersteigt (Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 nicht
privat krankenversichert waren).
Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 und darüber hinaus auch im Jahr 2004
privat krankenversichert waren, weil ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt über 41.850 € lag, werden ab 1. Januar 2005 kranken- und pflegeversicherungspflichtig, wenn ihr
regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt im Jahr 2005 42.300 € nicht übersteigt.
Privat krankenversicherte Arbeitnehmer mit einem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt
von über 42.300 € bleiben auch über den 31. Dezember 2004 hinaus kranken- und pflegeversicherungsfrei.
Beamte, Richter und Bedienstete von Kirchen und Religionsgemeinschaften sind nur dann versicherungsfrei, wenn sie Ansprüche auf Beihilfe und Fortzahlung der Bezüge
haben. Dies ist unterschiedlich geregelt (z.B. haben Beamte und Richter auf Zeit in Baden-Württemberg, wenn ihr Dienstverhältnis auf weniger als ein Jahr befristet ist,
keinen Beihilfeanspruch und sie sind somit versicherungspflichtig).
Diese Regelungen gelten für das gesamte Bundesgebiet, also im Rechtskreis West und Ost.
Man kann in der gesetzlichen Krankenversicherung auf folgende Arten versichert sein:
- versicherungspflichtig
- freiwillig versichert
- familienversichert
Besondere Personenkreise können sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen (z. B. privat krankenversicherte Studenten).
Wechsel der Krankenkasse und Unterschiede zur PKV
Nach den Bestimmungen des Gesundheitsstrukturgesetzes kann jeder Versicherte zwischen den gesetzlichen Krankenkassen frei wählen.
Allerdings muss man mindestens 18 Monate in einer Krankenkasse sein, um kündigen zu können. Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate nach Ablauf des Monats, in dem
die Kündigung bei der Krankenkasse eingegangen ist. Wird eine Kündigung vor Ablauf der Bindungsfrist von 18 Monaten ausgesprochen, wird sie auf den nächstmöglichen
Kündigungstermin umgedeutet. Wenn allerdings die Krankenkasse ihren Beitrag erhöht, so besteht ein Sonderkündigungsrecht. Dabei ist es unerheblich, ob die
Beitragserhöhung im Zusammenhang mit einer Fusion entstanden ist (siehe Urteil des Bundessozialgerichts vom 2. Dezember 2004 Az. B12 KR 23/04 R u. a.).
Unterschiede zwischen GKV und PKV
Die Private Krankenversicherung (PKV) ist grundlegend anders strukturiert als die
gesetzliche Krankenversicherung. Folgende Unterschiede sind zu beachten:
Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn,
Gehalt, Provision, …) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Sie werden also entsprechend dem im Steuerrecht gültigen Prinzip der Bemessung nach
Leistungsfähigkeit eingezogen. Bei der PKV wird eine Versicherungsprämie nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Beruf, Gesundheitsstatus) berechnet.
Entsprechend der o. a. Differenzierung kann die PKV in Berücksichtigung des individuellen Versicherungsrisikos Tarife anbieten, die im Vergleich zur GKV bei
höherem Leistungsangebot günstiger sind. Dies gilt insbesondere für junge Versicherte und für gut verdienende Alleinstehende. Mit zunehmenden Alter und Änderung des
Familienstandes kann dieser Vorteil verloren gehen und sich umkehren.
PKV-Versicherte können nicht jederzeit zurück in die GKV. Sie müssen noch unter 55
Jahre alt sein, und ihr Einkommen muss wieder unter die Beitragsbemessungsgrenze gesunken sein.
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV grundsätzlich beitragsfrei mitversichert (Ausnahmen: z.B. Beamte in Elternzeit, Kinder
aus der Ehe mit einem Beamten). Bei der PKV ist für jede versicherte Person eine separate Versicherungsprämie fällig.
Bei der GKV gilt das Sachleistungsprinzip, d. h. das Mitglied der GKV erhält im Bedarfsfall eine Sachleistung (Operation, Arztbesuch, Medikamente) gewährt. Die
Bezahlung erfolgt über die Krankenkassen an den „Leistungserbringer“, z. B. an die Krankenhäuser, an Physiotherapeuten oder an die Kassenärztlichen Vereinigungen.
Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen an die Kassenärztlichen Vereinigungen pro Quartal eine je nach Kasse deutlich verschiedene Pauschale pro Mitglied „mit
befreiender Wirkung“. In der Pauschale ist auch die Abgeltung aller Leistungen für „mitversicherte“ Familienmitglieder enthalten (SGB V).
Privat versicherte Patienten bezahlen entweder ihre Rechnungen direkt selbst und lassen sich die Rechnungen später von ihren Versicherungen erstatten oder sie lassen
den Leistungserbringer direkt mit ihrer Versicherung abrechnen. Hier gilt das Kostenerstattungsprinzip.
Einige Leistungen werden von der GKV im Gegensatz zur PKV nicht oder nur teilweise gewährt (z. B. nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, Sehhilfen, Zahnersatz).
Einige Leistungen werden von der PKV im Gegensatz zur GKV – je nach Leistungskatalog – nicht versichert bzw. nur teilweise oder auf Kulanz bezahlt (z. B.
viele Hilfsmittel – die meisten PKVs haben geschlossene Hilfsmittelkataloge, d. h. nur die im Kleingedruckten aufgeführten Hilfsmittel werden übernommen –, Sonderkost,
Behandlungspflege usw.)
In der Privaten Krankenversicherung richtet sich der Leistungsanspruch nach einem
privatrechtlich abgeschlossenen Versicherungsvertrag (s. Versicherunsgvertragsgesetz, Bürgerliches Gesetzbuch). Einseitige Leistungsänderungen sind nicht ohne Weiteres möglich.
Die Mitgliedschaft in der GKV wird überwiegend gesetzlich geregelt. Es besteht im Prinzip eine gesetzliche Zwangsmitgliedschaft für abhängig Beschäftigte, die ein
Bruttoeinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze haben. Es ist eine freiwillige Mitgliedschaft möglich, wobei bei Einkommen über der Arbeitsentgeltgrenze der
Höchstbeitrag entrichtet werden muss.
Die Leistungen und das Beitragsaufkommen der GKV sind abhängig vom
Gesetzgeber, der im Sozialgesetzbuch nach und nach Beschränkungen zur Minderung der Beitragslast (in der Praxis bisher vorwiegend der Arbeitgeber) vornehmen kann,
aber auch die Einbeziehung neuer Behandlungsmethoden zulassen kann. Leistungen der GKV können durch Satzungsleistungen der jeweiligen Kasse ergänzt werden. Neue
Behandlungsmethoden sind nicht notwendigerweise abgedeckt.
Beiträge und Prämien
Die Prämiensteigerungen in PKV und Beitragsteigerungen der GKV können nicht
pauschal beurteilt werden, da in der GKV für alle Mitglieder eine einheitliche Beitragskalkulation und in der PKV eine Kalkulation per Tarif und individuellem Risiko erfolgt.
Gesetzlich Versicherte haben bei Beitragsteigerungen die Möglichkeit, die Krankenkasse recht unkompliziert zu wechseln.
Privat Versicherte können bei Unzufriedenheit (Prämien, Leistungen) den Versicherungsanbieter ebenfalls wechseln. Im Unterschied zur GKV kann dies je nach
Alter und Krankheitsgeschichte mit erheblichen finanziellen Nachteilen verbunden sein, da zum einen Altersrückstellungen nicht vom „alten“ zum „neuen“ Versicherer
übertragen werden, sowie inzwischen aufgetretene Erkrankungen den neuen Versicherer zu Riskoaufschlägen veranlassen können.
Mit steigendem Lebensalter besteht die Gefahr für PKV-Versicherte, dass Tarife aufgrund zu geringer Durchmischung „vergreisen“ und damit die Prämien im Vergleich
zu den Beiträgen der GKV überdurchschnittlich ansteigen. Der Prämienanstieg kann durch Reduktion der i. d. R. in der PKV höheren Leistungsansprüche abgemildert
werden. Des weiteren besteht die Pflicht zur Bildung von Rücklagen in der PKV und die Pflicht, Versicherten im Rentenalter einen der GKV äquivalenten Tarif anzubieten (siehe
nächste beide Absätze).
Die PKV bildet eine Altersrückstellung, um die im Alter steigende Prämienlast zu
mildern. Die GKV kennt keine Altersrückstellungen, weil sie nach dem Umlageprinzip wirtschaftet. Aufgrund der demographischen Entwicklung besteht hier in der GKV ein
strukturelles Problem.
Die privaten Versicherer sind gesetzlich verpflichtet, Versicherten im Rentenalter einen
Tarif zu gleichen Kosten und Leistungen wie in der GKV anzubieten, der den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV für Einzelpersonen (150 % davon bei
Ehepaaren) nicht übersteigen darf. Dies gilt auch für Personen, welche über 55 Jahre alt sind und sich in Altersteilzeit befinden (§ 257 Abs. 2a SGB V).
Siehe auch: Zwei-Klassen-Medizin und Gesetzliche Krankenversicherung: Unterschiede zwischen PKV und GKV
|
|
